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La manovra di Kristeller, cos'è e quando si fa

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L'ostetrica ci spiega in cosa consiste la Manovra di Kristeller, la manovra ginecologica che permette di velocizzare i tempi della fase espulsiva

Manovra di Kristeller

Mi hanno fatto partorire spingendo sulla pancia” ecco come molte donne descrivono la manovra di Kristeller. La definizione scientifica della manovra è in realtà questa: effettuare una pressione sul fondo dell’utero per invitare il bambino a discendere nel canale del parto e a nascere.

Si vede molto spesso  nei film e in alcune pubblicità, è la manovra “per far partorire” più conosciuta insieme alla ventosa e chi l’ha provata può avere due reazioni diverse al dolore che questa manovra causa: alcune mamme dicono “per fortuna che me l’hanno fatta o mio figlio non nasceva” altre invece dicono “mi sono sentita svuotare, è stata una violenza”. Vediamo di capire insieme che cos’è, come si esegue e quando dovrebbe essere eseguita.

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Che cos’è la manovra di Kristeller

Un parto in cui si rende necessario eseguire questa tipologia di manovra si chiama parto operativo e vi sono due (a volte tre) operatori che assistono la nascita del bambino: l’ostetrica e uno/due medici.

L’operatore che si trova sul fianco della donna a lato del lettino (questa manovra si esegue solo in posizione litotomica modificata, quella che abbiamo tutte in mente: supine e con le gambe sui gambali), spinge con l’avambraccio sul fondo dell’utero ovvero sulla parte più alta. La pressione viene fatta in fase espulsiva quindi durante la contrazione e in direzione del canale del parto.

La manovra di Kristeller nasce in Germania a metà del 1800 circa, quando l’assistenza al parto e la conoscenza dei meccanismi che portano alla nascita del bambino non erano certo né ottimali né completi. Dico questo perché questa manovra è molto controversa nella sua applicazione ai parti attuali, e vedremo insieme perché.

L’Organizzazione Mondiale della sanità cosa dice

Nelle sue linee guida, quelle che hanno la massima rilevanza a livello scientifico mondiale, per il management intrapartum (ovvero per le metodiche di assistenza durante il parto) aggiornate nel 2018 l’OMS definisce la manovra di  Kristeller come NON raccomandata.

Questo perché non ci sono evidenze che attraverso l’utilizzo di questa manovra, il parto sia “migliore” né che il benessere materno o del bambino migliori. Anche se possiamo immaginare che dare questo aiutino possa accorciare i tempi del travaglio e del parto, non esistono evidenze scientifiche nemmeno su questo aspetto.

Inoltre essendo una pressione esercitata da mano umana non possiamo nemmeno pensare che la forza impressa sia la stessa per tutti, in alcuni casi una forza eccessiva può causare dei danni e quindi l’OMS consiglia di evitare di applicare questa manovra.

La posizione dell’OMS è talmente chiara che in alcuni Paesi come l’Inghilterra e la Spagna applicare questa manovra durante l’assistenza al parto spontaneo è addirittura dichiarata illegale e perseguibilie penalmente.

Non tutti i Paesi e non tutti i contesti sono uguali, c’è una grande variabilità di applicazione delle linee guida OMS che non sono una legge, semplicemente delle pratiche suggerite dalla raccolta grossi studi scientifici internazionali. E in Italia? Vediamo cosa accade.

Manovra di Kristeller, linee guida

L’Istituto Superiore di Sanità italiano nel 2013, visto che in altri Paesi era già stato abolito l’uso intrapartum della manovra di Kristeller, ha posto un’interrogazione parlamentare sul tema portando i maggiori studi scientifici come sostegno all’interrogazione e chiedendo che ci si esprimesse in maniera chiara e uniforme in merito.

Il Senato ha risposto all’interrogazione sottolineando la difficoltà di raccogliere dati con studi effettivamente validi, la difficoltà di standardizzare la pratica (per via della forza diversa a seconda dell’operatore e della diversa posizione del bambino) e la difficoltà nel capire se alcuni esiti avversi siano da imputare solo alla manovra o anche ad altre cause. Per questo motivo ha preso posizione non vietando per legge la manovra, ma esortando a compiere altri studi e raccomandando di NON usare la manovra nell’assistenza la travaglio.

Inoltre il Senato esorta l’aggiornamento professionale in merito all’assistenza del travaglio per evitare che si debba arrivare ad applicare questa manovra, attraverso la lettura delle linee guida sulla Gravidanza Fisiologica redatta dall’Istituto Superiore di Sanità e aggiornate al 2011.

Insomma tutta questa parte un po' in linguaggio tecnico ci serve per concludere che né il massimo organo internazionale in campo scientifico (l’OMS) né i nostri legislatori italiani, ritengono che la manovra di Kristeller debba essere applicata. Abbiamo anche citato dei casi avversi, ma quali sono le conseguenze della manovra di Kristeller?

Cosa prova il bambino durante il travaglio

Manovra di Kristeller, conseguenze

Sempre lo stesso Senato della Repubblica nel 2017 ha emesso un atto (atto numero 3-03648 nella seduta 802 della commissione Ispettiva) in cui andava ad analizzare gli studi in merito alle conseguenze dell’applicazione della manovra di Kristeller durante il travaglio di parto.

Il 22,3% delle donne ha dichiarato di aver subito la manovra e alcune di esse hanno riportato conseguenze a breve e lungo termine in merito alla salute propria e del bambino.

Le conseguenze alle quali si fa riferimento sono piuttosto pesanti, e i danni sono importanti e permanenti sia sul neonato che sulla mamma. Ne cito solo alcune di quelle riportate come “casi”, ovvero come eventi avversi avvenuti eseguendo questa manovra:

  • rottura delle costole,
  • rischi di lesioni vaginali e perineali,
  • inversione e rottura d’utero,
  • distacco della placenta.

Come potete vedere non sono rischi da niente ma prima di passare ai danni vorrei considerare quelle che sono le conseguenze meno rilevanti dal punto di vista clinico, ma che forse sono molto importanti dal punto di vista dell’evento nascita. Avere una così elevata “aggressività” durante il travaglio può spaventare molto la mamma che spesso riferisce di sentirsi come se avesse subito una violenza. Spesso infatti non solo la manovra di Kristiller viene applicata senza necessità, ma anche senza avvertire la donna né motivare la scelta, le viene semplicemente imposta dall’alto dell’esperienza sanitaria.

Fare ciò significa far partire la mamma con un senso di inadeguatezza (“mi hanno dovuto aiutare a far nascere in mio bimbo perché non ce la facevo” è una frase che si sente molto spesso) e di inferiorità importanti riguardo al suo ruolo, e facendole diventare la strada ancora più in salita di quanto già non lo sia.

Inoltre in questo modo regaleremo alla mamma un’esperienza di parto per nulla serena, anzi direi traumatica, minando anche quell’immagine di realizzazione e serenità che questo meraviglioso evento dovrebbe portare.

Manovra di Kristeller, danni

I danni elencati come possibile conseguenza della manovra di Kristeller sono veramente importanti e vanno dalla rottura delle costole, alle lesioni vaginali e dell’utero fino alla sua rottura. Senza tralasciare il distacco di placenta che oltre a creare problemi alla mamma provoca la mancanza di ossigenazione al bambino proprio mentre sta per fare il passaggio alla vita extrauterina, quindi forse nel momento di maggior bisogno.

Trovari di fronte ad una rottura d’utero o ad un distacco di placenta significa passare da un parto operativo ad un’emergenza ostetrica, in cui bisogna intervenire immeditamente e spesso questo equivale ad un taglio cesareo d’urgenza in cui si decide di rimuovere l’utero se eccessivamente danneggiato.

A breve termine, e senza pensare agli eventi più tragici, averemo una mamma che avrà dolore e difficoltà di movimento e quindi si ritarderà il contatto con il bambino o comunque avrà bisogno di assistenza e quindi avremo spinto questa mamma verso una “dipendenza” dal personale sanitario quando invece l’obiettivo dovrebbe essere opposto.

Infine, a lungo termine la mamma può sperimentare:

  • prolassi,
  • incontinenze (dovute a lesioni vaginali e perineali durante il parto con Kristeller) 
  • dolori cronici che non le lasceranno un bel ricordo dell’esperienza.

Insomma, per concludere, la manovra di Kristeller in Italia è vero, non è vietata per legge ma essendo veramente molto molto pericolosa e non avendo alcuna valenza positiva (non avendo cioè benefici in nessun caso) è altamente sconsigliata. Informatevi sulle statistiche degli ospedali che avete scelto per partorire, ascoltate i racconti delle altre mamme sui loro parti e così avrete modo di valutare voi stesse se e in che modo esporvi al rischio di questa manovra.

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