Cordone ombelicale

Il cordone ombelicale rappresenta un importante ed unico collegamento tra la mamma e il bambino per tutta la durata della gravidanza. Ma cosa succede se eÌ€ troppo corto o troppo lungo? O se si formano dei giri intorno al collo/corpo del neonato? Quali sono le eventuali anomalie funicolari? Parliamone.

Cordone ombelicale: cos'è, come si forma e come è fatto

Il cordone, chiamato anche funicolo ombelicale, connette il corpo del feto alla placenta, a quella che viene chiamata "faccia fetale" della placenta. Serve in sostanza ad alimentare il bambino, in quanto permette il passaggio dei gas respiratori (ossigeno) e dei nutrienti dalla madre al feto, con il ritorno poi degli elementi di scarto (anidride carbonica), senza che ci sia uno scambio diretto tra i due circoli sanguigni.

Viene descritto come un "annesso fetale", in quanto inizia si a svilupparsi dalla terza/quinta settimana circa di gestazione ma è presente fin da subito, dal primo momento del concepimento, quando nell'embrione si vengono a formare le cellule blastodermi che sono responsabili della configurazione di tutte le strutture fetali. Praticamente il funicolo viene a sostituire dal punto di vista funzionale il sacco vitellino che garantisce gli apporti nutrizionali all'embrione nei primo stadi di sviluppo.

Il sacco vitellino inizialmente è collegato al "corion" (membrana che racchiude l'embrione e lo mette in apporto tramite i villi coriali alla madre). Tale rapporto viene meno nel momento in cui si sviluppa una membrana extraembrionale detta "allantoide", che permette la respirazione, la nutrizione e l'escrezione del prodotto del concepimento.

E' proprio dalla maturazione dell'allantoide che viene a svilupparsi il cordone ombelicale. E' composto da una vena e due arterie avvolte a spirale intorno ad essa, immerse poi in una sostanza gelatinosa chiamata "gelatina di Wharton", tessuto molle fatto di fibre e sostanza cellulare che protegge cosi i vasi ombelicali da possibili traumi, e rendono il cordone una struttura turgida, resistente ai movimenti di torsione, trazione e compressione.

Nelle due arterie circola sangue venoso che dal feto torna alla madre per essere eliminato, mentre nella vena circola sangue arterioso cioè ricco di ossigeno che va verso il feto.

A termine di gravidanza ha queste caratteristiche:

Lunghezza in media di 57 più o meno 15 cm
Diametro di circa 1,5 cm
Inserzione sulla placenta di tipo centrale, paracentrale o marginale (detta a "racchetta").

Anomalie di lunghezza

Un funicolo troppo lungo, oltre i 70/80 cm. Questa lunghezza eccessiva potrebbe comportare il rischio che si formino dei "veri nodi" o addirittura dei giri di cordone che possono stringere il collo o altre parti del corpo de feto e creare complicanze alla nascita, rendendo il più delle volte necessario un taglio cesareo di urgenza.

Un cordone ombelicale troppo corto ha una lunghezza inferiore ai 30 cm. Si distingue una "brevità assoluta" e una "brevità relativa".

Brevità assoluta se effettivamente il funicolo è meno di 30/20 cm. In questo caso deve essere considerata la grave possibilità che il cordone si spezzi durante il travaglio, specie durante la fase espulsiva, e specie in caso di parto precipitoso o per la rottura di formazioni vascolari anomale.
Brevità relativa nel caso in cui il cordone presenti dei giri singoli o multipli attorno al feto. Questi nodi potrebbero stringersi ulteriormente durante il travaglio causando sofferenza fetale.

Anomalie di spessore

Il funicolo potrebbe risultare troppo sottile, con un diametro inferiore ad 1 cm. Questa circostanza è associata ad un feto con IUGR (ritardo di crescita intrauterino) e/o a placenta ipotrofica. Inoltre, a causa della ridotta quantità di gelatina di Warthon, le ripiegature del funicolo possono determinare episodi occlusivi, con eventuale asfissia del feto più o meno grave.

Un funicolo troppo spesso, con diametro maggiore di 2 cm, tipo dei feti "macrosomi" cioè di peso stimato alla nascita oltre i 4 kg.

Anomalie di vascolarizzazione

Possibile anomalia è detta "arteria ombelicale singola", dove praticamente viene a mancare una delle due arterie, o destra o sinistra. Capita che spesso l'arteria che rimane va incontro ad una dilatazione compensatoria e mostra un calibro superiore ai 4 mm. Anche gli indici di resistenza (IR) risultano essere al di sotto della media per l'epoca gestazionale.

Tale anomalia si riscontra con un'incidenza dello 0,5% , 1 caso su 100, anche se si tratta di una incidenza non proprio reale. Nei feti infatti con anomalie cromosomiche (tipo i Down), l'incidenza sarebbe di circa il 10%; nelle gravidanze gemellari la presenza dell'arteria ombelicale singola (spesso a carico del feto più piccolo) è più frequente di circa 3⁄4 volte rispetto alle gravidanze singole.

Esistono a riguardo due teorie patogenetiche sulla genesi dell'arteria singola ombelicale.

La teoria diagenesia (mancanza) primaria dell'arteria.
La teoria dell'atresiaoatrofia (riduzione) secondaria diu n'arteria inizialmente presente nelle prime fasi di sviluppo.

All'esame ecografico si può riscontrare la presenza di solo due vasi ombelicali e utilizzando l'eco color doppler, si riscontra un solo vaso lateralmente alla vescica, appunto l'arteria ombelicale. Tale anomalia si associa ad una serie di malformazioni fetali:

Cromosomopatie (trisomia 13-18 e 21)
Cardiopatie Anomalie del SNC (sistema nervoso centrale)
Anomalie genitourinarie (assenza rene )
Anomalie scheletriche
Anomalie gastrointestinali
Anomalie placenta (di forma e di adesione)

Cordone ombelicale e giri intorno al feto

In caso di funicolo eccessivamente lungo, questo potrebbe attorcigliarsi attorno al collo del feto o in altri casi, ad altre parti del corpo come mani, braccia, piedi o a bandoliera. Tale condizione spaventa maggiormente la futura mamma in quanto pensa che il cordone possa "strangolare" il piccolo e impedire cosi di respirare.

Ma è importante che la donna sappia che si tratta di un evento abbastanza frequente (con una frequenza di 1 nato su 3) e spesso nemmeno viene menzionato durante il parto, quando l'ostetrica o il medico si attinge a sciogliere il cordone dal collo tipo.

In teoria, in caso di giro stretto di funicolo, raramente può essere necessario clamparlo e reciderlo prima di disimpegnare le spalle.

In corso di travaglio di parto, eventuale giro di cordone si può associare a:

Anomalie del BCF (battito cardiaco del feto), spesso decelerazioni variabili
Raramente a morte del feto per asfissia. Per correlare i giri di funicolo intorno al collo ad una morte del feto, è necessario che il solco del funicolo sia profondo e che il feto presenti petecchie facciali ed emorragie sotto-congiuntivali.

In linea generale, comunque, la presenza di giri di cordone attorno al collo del nascituro, non pregiudicano la possibilitaÌ di espletare il parto per via vaginale, anche perché questi eventuali giri non provocano un'interruzione permanente del flusso sanguigno in circolo, ma solo una compressione durante il travaglio che di conseguenza può tradursi in un rallentamento del battito fetale.

Ma sappiamo benissimo come durante il travaglio, specie quando la mamma spinge, il battito fetale rallenti, proprio perché avviene la compressione della testa del nascituro da parte degli organi pelvici, aumenta cosi la pressione intracranica, si riduce il flusso cerebrale e per stimolazione dei centri vagali, si ha bradicardia fetale cioè battito ridotto.

Quindi, non è da associare assolutamente il funicolo attorno al collo ad un esito perinatale avverso. E proprio le linee guida inglesi ACOG (American College of Obstetricians and Gynaecologist) mettono in guardia sul fatto che il cordone attorno al collo del feto non deve essere considerato un'indicazione assoluta per il taglio cesareo ma bisogna sempre contestualizzare l'evento.

Il prolasso del cordone ombelicale e possibile compressione

Tra le patologie funicolari che possono determinare situazioni cliniche gravi per la salute del feto, ricordiamo il "prolasso" o "procidenza".

Si parla di prolasso del funicolo quando lo stesso si trova situato davanti alla parte presentata fetale a membrane amnicoriali già rotte; procidenza, stessa situazione ma con membrane integre.

Si parla anche di prolasso occulto del cordone quando questo si trova a lato della parte presentata, tra questa e la pelvi.

Si riconoscono tre gradi di prolasso:

Funicolo davanti alla parte presentata che non supera l'OUE(orifizio uterino esterno)
Funicolo davanti alla parte presentata che supera l'OUE e scende in vagina
Funicolo davanti alla parte presentata che è visibile a livello della rima vulvare

Vengono evidenziati diversi possibili fattori di rischio che possono associarsi al prolasso del cordone. In generale, questi predispongono al prolasso sia impedendo l'adattamento della parte presentata allo stretto superiore del bacino e sia l'impegno nel canale del parto.

Tali fattori di rischio vengono distinti in :

Fattori materni: età avanzata della donna, pluriparità, malformazioni uterine.
Fattori fetali: prematurità, gravidanza gemellare (secondo gemello), polidramnios (quantità di liquido amniotico superiore alla norma), malformazioni , basso peso alla nascita.
Fattori relativi all'impegno della parte presentata: mal presentazione feto (presentazione podalica o di spalla), mal posizione, parte presentata alta, situazione del feto trasversa o obliqua.
Fattori relativi a procedure mediche: amnioressi (rottura artificiale delle membrane amnio coriali, specie se la parte fetale non è impegnata ma ancora extrapelvica), versione podalica sul secondo gemello con manovre interne, versione cefalica con manovre esterne

Nel caso di funicolo prolassato si potrebbe riscontrare come conseguenza un'eventuale compressione dello stesso. Tale compressione porta ad una riduzione o interruzione della circolazione ematica, accentuata poi anche dalla contrazione uterina.

La compressione è più intensa se il funicolo è compreso tra la parte presentata consistente (come la testa) e una parte dura (come il bacino materno), a dilatazione completa. Quindi, sarà minore la compressione nel caso di presentazione podalica (podice inteso come sedere o piedi), se la testa fetale è piccola o in caso di una parte presentata alta cioè ancora non impegnata nel canale del parto.

Sarà una compressione inesistente in caso di presentazione di spalla.

L'eventuale sofferenza fetale sarà proporzionata all'intensità della compressione, che può essere all'origine della morte del feto per anossia (mancanza di ossigeno). Si pone diagnosi di cordone prolassato o osservando il funicolo a livello dell'introito vulvare o palpandolo all'esplorazione vaginale.

Tale esplorazione deve essere effettuata sempre ed immediatamente dopo l'amnioressi o in caso di rottura spontanea delle membrane, specie se parte presentata anomala o alta, e in caso di improvvisa e grave alterazione del battito cardiaco fetale (bradicardia, decelerazioni).

Nel caso in cui si pone diagnosi di funicolo prolassato nel corso di una visita vaginale e si ha riscontro anche di un BCF anomalo, l'ostetrica dovrà mantenere le dita esploratrici nel canale del parto, spingere e mantenere la parte presentata alta in modo da evitare la compressione da parte delle stessa sul cordone ed impedire cosi l'arresto del flusso sanguigno al suo interno. La donna verrà collocata in posizione Trendelemburg (testa più bassa rispetto al resto del corpo) e subito portata in sala operatoria per un taglio cesareo d'urgenza.

Nel caso invece di procidenza di funicolo, quindi membrane amnicoriali integre, si dovrà subito attivare l'urgenza e allertare il medico, evitare ulteriori esplorazioni vaginali in quanto lo spasmo riflesso potrebbe peggiorare la situazione, interrompere una eventuale infusione di farmaci utero tonici ma somministrazione tocolitici, e se possibile cercare di riposizionare delicatamente il cordone in vagina (se comunque il battito cardiaco fetale è normale) nell'attesa che venga allestita la sala operatoria.

Dal momento in cui la mortalità perinatale è in funzione dell'intervallo tra prolasso e parto, è necessario eseguire con massima rapidità le azioni di intervento, in modo del tutto rapido e decisivo, per cercare di ottenere buone probabilità di riuscita.