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VBAC: parto naturale dopo aver fatto un cesareo

Quasi tutte le partorienti che hanno già partorito con taglio cesareo possono affrontare il travaglio e il parto naturale nel parto successivo. Si parla di VBAC (vaginal birth after cesarean), parto vaginale dopo cesareo

Parto naturale dopo un cesareo

In genere si usa ricorrere a un nuovo taglio cesareo (TC) (LEGGI) dopo un precedente principalmente per un supposto rischio di rottura d'utero (LEGGI) per uno scollamento della cicatrice, peraltro molto raro. Il TC precedente pertanto sembra non rappresentare di per sè un'indicazione adeguata per un nuovo TC. Studi statunitensi indicano che nelle donne con un precedente TC è raccomandato effettuare il travaglio (LEGGI) di prova poiché nell'oltre il 50% dei casi, il parto avviene con successo per via vaginale.

Si definisce travaglio di prova la verifica della possibilità di un parto per via vaginale in una donna che ha precedentemente subito un TC. Si parla di VBAC (vaginal birth after cesarean), parto vaginale dopo cesareo.

 

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Tutte le partorienti con un pregresso TC possono affrontare il travaglio nel parto successivo, fatta eccezione per quelle poche che a prescindere devono fare il cesareo, ovvero chi ha avuto pregressi interventi chirurgici sull'utero, come asportazione di fibromi (metroplastiche o miomectomie) della parete muscolare (detti intramurali) o della zona sotto-mucosa importanti in termini d'estensione della cicatrice uterina.

L'assistenza al travaglio alle donne che hanno avuto una precedente incisione trasversale del segmento uterino inferiore (quella che ormai si pratica più comunemente nei cesarei) non dovrebbe discostarsi da quella prestata a qualsiasi travaglio di parto spontaneo. Le risorse ospedaliere necessarie per seguire un travaglio di prova dopo TC sono le medesime che dovrebbero essere disponibili per tutte le donne in travaglio, indipendentemente dalla loro storia ostetrica pregressa. Qualsiasi reparto ostetrico in grado di intervenire su complicanze, come la placenta previa, il distacco di placenta (LEGGI), il prolasso di funicolo o la sofferenza fetale acuta dovrebbe saper gestire con altrettanta sicurezza il travaglio di prova dopo TC

 

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I punti critici
Ci sono rischi sia materni che neonatali nell'esecuzione di un cesareo (LEGGI):
i rischi per la donna sono legati alla tecnica chirurgica e all'impiego dell'anestesia e possono causare uno stato morboso più o meno grave fino, in rari casi, alla morte. Essi sono in ordine di frequenza: endometrite (infezione del tessuto uterino), complicanze febbrili in puerperio, infezioni delle vie urinarie, infezioni della ferita laparotomica, ileo paralitico, embolia polmonare, trombosi delle vene profonde, danni ad ureteri, vescica ed intestino, rischi dell'anestesia periferica, complicanze nell'intubazione. Inoltre, nelle donne sottoposte a TC sono stati riferiti maggiori rischi di sviluppare placenta previa nelle successive gravidanze e la loro fertilità subisce una riduzione. Il rischio di mortalità materna risulta nel TC da due a sette volte superiore al rischio nel parto spontaneo

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I rischi per il bambino comprendono distress respiratorio neonatale dovuto alla possibile aspirazione di liquido amniotico da parte del neonato che non subisce la normale compressione toracica che avviene durante il passaggio nel canale del parto) e quindi un alterato riassorbimento di liquido alveolare, con rischio di ipertensione polmonare che si può presentare nel neonato; prematurità iatrogena (dovuto agli interventi medici) ovvero legata ad un passaggio troppo precoce e deciso dai medici alla vita extrauterina (timing del parto) rispetto ai rischi ad essa correlati fra cui la malattia delle membrane ialine o RDS (sindrome da di stress respiratorio legato alla carenza di produzione del fattore surfattante prodotto dal feto solo nelle ultime settimane prima del parto); depressione neonatale conseguente alla sostanze farmacologiche usate per l' anestesia; traumatismi ostetrici conseguenti all'estrazione del bambino, maggiore difficoltà di adattamento extrauterino.

 

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Secondi i dati ISTAT del 2002, in Italia il 67,7% di tutte le donne ha avuto un parto spontaneo ed il 29,8% un TC, una percentuale decisamente troppo elevata. Il TC è infatti un intervento ritenuto appropriato solo in particolari condizioni cliniche che non coinvolgono la motivazione di un pregresso intervento: la quota massima secondo le indicazioni del WHO (World Health Organization) non dovrebbe superare il 10-15% di tutti i parti. Quando il travaglio inizia spontaneamente nella seconda gravidanza di donne con pregresso TC, secondo le ricerche circa il 70% delle partorienti potrà partorire per via vaginale; questa percentuale aumenta fino al 90% se il primo TC è stato effettuato a una dilatazione cervicale superiore a 7 cm. La complicanza di rottura d'utero riguarda una percentuale che varia tra lo 0,09% e lo 0,02% dei casi . Quindi non è giustificabile un intervento sistematico su tutte le donne.

 

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Se è necessario indurre il travaglio (LEGGI), le ricerche indicano che un uso giudizioso delle prostaglandine è compatibile con un buon esito materno-neonatale. La gestione del travaglio è identica a quella relativa a un travaglio di una partoriente non pre-cesarizzata, tranne che per i seguenti aspetti: è raccomandato il monitoraggio (LEGGI) del bambino durante tutto il travaglio; la manovra di Kristeller (LEGGI)è controindicata.
Dal momento che la ricerca indica auspicabile un travaglio di prova, è importante informare la donna sui benefici del parto spontaneo e sostenerla nel travaglio. I corsi di preparazione alla nascita (LEGGI) rappresentano un fattore di protezione rispetto alla possibilità di avere un parto cesareo, probabilmente perché le donne che vi prendono parte sono già un gruppo selezionato che si caratterizza per un maggiore orientamento alla demedicalizzazione, ma anche perché accrescono le capacità delle donne di partecipare alle decisioni da prendere al momento del parto (empowerment).

 

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Cosa può fare l'ostetrica
L'ostetrica può offrirti la possibilità di accedere a informazioni corrette, supportate dalla ricerca scientifica riguardo ai rischi reali e ai benefici di un intervento chirurgico, che ti premettono di affrontare scelte consapevoli, libere da condizionamenti interessati. Se hai già avuto un cesareo e ti rivolgi all'ostetrica per un secondo parto, vuoi una figura che ti dia un'assistenza continuativa, fiducia e la possibilità di dividere con lei le tue preoccupazioni e dubbi. Magari speri anche di subire meno o nessun tipo di interventismo. Senti che, qualora fosse necessario un ulteriore cesareo, ciò accadrà per reale necessità, non a causa di un interventismo eccessivo. Vuoi che ti sia data la massima opportunità. L'ostetrica tiene conto della motivazione che sta alla base della tua decisione; del grado di rischio associato; dei protocolli di assistenza locali e dell'eventuale grado di sfida; della propria attitudine verso il parto vaginale spontaneo.

 

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Cosa puoi fare tu
    * ti puoi preparare per un parto spontaneo
    * puoi elaborare la tua esperienza precedente di cesareo, parlandone con un'ostetrica o altra professionista e con altre donne che hanno elaborato la loro esperienza
    * puoi capire i tuoi bisogni specifici e preparare delle risorse per affrontarli
    * puoi informarti sulle procedure ospedaliere e scegliere un luogo per il tuo parto dove si pratica il VBAC
    * puoi scegliere le persone di sostegno che ti accompagneranno nella tua esperienza di parto
    * puoi parlare con il tuo bambino e cercare una sintonia con lui

Cosa può fare il tuo partner
Il sostegno del partner sia nella scelta di affrontare l'esperienza del travaglio e del parto spontaneo dopo pregresso TC, sia durante le varie fasi del travaglio (LEGGI), costituisce un elemento molto importante. La possibilità della presenza del partner al momento del travaglio e del parto è sottolineata sia dalle linee guida dell'OMS. Le raccomandazioni sulla nascita redatte dall'OMS nel 1985 sostengono l'importanza del supporto psicologico per le donne al momento del parto e parlano di libero accesso di una persona di fiducia in sala parto come fattore determinante per la riduzione degli esiti negativi

 

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Quali sono le domande da porre

    * Può un TC eseguito arbitrariamente comportare dei rischi per me e il bambino?
    * Cosa avviene quando ad un bambino non viene data l'opportunità di vivere l'esperienza del travaglio?
    * Esistono differenze tra i bambini nati da parto spontaneo e quelli nati da TC? Se sì, quali sono?
    * Tutte le donne con precedente TC possono provare a travagliare oppure viene comunque eseguita una selezione?
    * Quali sono i rischi specifici nel mio caso se partorisco spontaneamente?
    * Quali sono le attenzioni da tenere?
    * Posso scegliere il tipo di anestesia?
    * Posso tenere con me il mio bambino subito, appena nato?
    * Mio marito può vedere il bambino subito e tenerlo?
    * Si può aspettare di tagliare il cordone fino alla fine delle pulsazioni?
    * Posso avere la mia placenta?

Quali sono i miei diritti
Hai il diritto di dare o negare il consenso a un cesareo ripetuto e di scegliere il luogo per il tuo parto.
Hai diritto ad accogliere il tuo bambino immediatamente in caso di anestesia epidurale.

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