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Il riflesso rosso nei neonati

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Il riflesso rosso è un semplice test di screening effettuato alla nascita a tutti i neonati che risulta essenziale per il precoce riconoscimento di alcune patologie che possono compromettere la vista o la vita dei bambini

Il Riflesso rosso

L’Accademia Americana di Pediatria raccomanda l’esecuzione della prova del riflesso rosso come una componente nella valutazione dell’occhio nel periodo neonatale e durante tutte le successive visite di controllo dello stato di salute del bambino.

Il riflesso rosso è un semplice test di screening effettuato alla nascita a tutti i neonati che risulta essenziale per il precoce riconoscimento di alcune patologie che possono compromettere la vista o la vita dei bambini, come la cataratta, il glaucoma, anomalie retiniche e tumori dell’occhio come il retinoblastoma, malattie sistemiche con manifestazioni oculari e gravi errori di rifrazione. Le Linee guida pediatriche dal 2008 pongono l’indicazione della prova del riflesso rosso a tutti i neonati, lattanti e bambini per ridurre al minimo il rischio di ritardi nella diagnosi delle malattie che compromettano la visione o la vita.

La sua prima visita oculistica

La prova del riflesso rosso, che viene eseguito dal pediatra a ogni visita filtro fino ai 18 mesi, ma che è utile proseguire poi fino ai tre anni, utilizza la trasmissione della luce da un oftalmoscopio, o in mancanza da un otoscopio, attraverso tutte le parti normalmente trasparenti dell’occhio del bimbo, incluso lo strato sottile delle lacrime, la cornea, l’umor acqueo, il cristallino e l’umor vitreo. Questa luce, riflessa dal fondo dell’occhio, è trasmessa all’indietro, attraverso i mezzi ottici e attraverso l’apertura dell’oftalmoscopio, fino all’occhio dell’esaminatore. Ogni fattore che impedisca o blocchi queste vie ottiche comporterà un’alterazione del riflesso rosso. Il test è di facile esecuzione e assolutamente non invasivo, non pericoloso, ma per osservare e valutare bene il riflesso rosso è necessario lasciare il bimbo in un ambiente con luce soffusa per qualche minuto prima di eseguire il test, se necessario adoperare un collirio per la dilatazione delle pupille. Il test osserva il fondo oculare: viene considerato normale un riflesso rosso presente e simmetrico in ambedue gli occhi che devono apparire equivalenti in colore, intensità e chiarezza, in assenza di macchie bianche, leucocoria e di colorazione gialla o arancio.

Alterazioni del riflesso rossso

Macchie nere nel riflesso rosso, un riflesso marcatamente diminuito, la presenza di un riflesso bianco o l’asimmetria dei riflessi (riflesso di Bruckner) sono tutte indicazioni per inviare il bambino all’oculista pediatra. L’eccezione a questa regola è una transitoria opacità, dovuta al muco del sottile strato di lacrime: il muco è mobile e scompare con il battere delle palpebre. Le condizioni che possono determinare un’alterazione del riflesso rosso sono anomalie a carico di alcune strutture dell’occhio, pupilla, cornea, corpo vitreo:

  • Alterazioni della pupilla (miosi)
  • Opacità corneali o della porzione anteriore dell’occhio impediscono alla luce di arrivare al fondo oculare.
  • Cataratta o altre opacità del vitreo alterano la trasmissione dei raggi luminosi al fondo oculare
  • Alterazioni retiniche, compresi i tumori o anomalie congenite come colobomi corio-retinici.  In queste ultime situazioni la retina patologica non ha il colorito roseo ma caratteristiche differenti/anomale che non consentono alla luce di riflettere in modo normale.
  • Strabismo e difetti di vista asimmetrici
Il video su come diagnosticare l'occhio pigro

Macchie nere nel riflesso rosso, un riflesso marcatamente diminuito, la presenza di un riflesso bianco o riflessi diversi nei due  occhi, con una storia familiare di patologie oculari quali cataratta congenita, neuroblastoma, glaucoma o malattie retiniche sono tutte indicazioni per inviare il bambino quanto prima all’oculista pediatra per un esame completo e approfondito indipendentemente dai risultati ottenuti con la sola prova del riflesso rosso.

Allo stesso modo, lattanti o bambini per i quali i genitori o altri osservatori riportano un sospetto per la presenza di “riflesso biancastro” in uno o ambedue gli occhi debbono essere esaminati da un oculista pediatra, perché l’eventuale presenza di piccole lesioni anche non valutabili possono essere rilevate solo con esame complessivo.

Un riflesso rosso normale non esclude tutte la patologie oculari

Il test del riflesso rosso esclude solo alcune, anche se le più frequenti, delle possibili malattie congenite a carico degli occhi. Inoltre, un normale riflesso rosso può nel tempo modificarsi e manifestarsi patologico, come il retinoblastoma o per il peggioramento dell’opacità nelle cataratte congenite. La prova del riflesso rosso è pertanto essenziale della valutazione dell’occhio nel periodo neonatale, ma anche durante le successive visite di controllo dello stato di salute.

Il test deve essere effettuato più volte per i primi tre anni di vita dal pediatra di famiglia che segue il bimbo, per poter precocemente riconoscere anche il retinoblastoma che spesso si manifesta tardivamente con un riflesso bianco. Ne consegue che è indispensabile una mutua collaborazione tra neonatologo, pediatra di famiglia e oftalmologo pediatrico per eseguire uno screening precoce di sospette alterazioni oculari ed un intervento tempestivo, ove necessario, da parte dello specialista oculista.

Cause di alterazione del riflesso rosso

Un’alterazione del riflesso rosso può essere dovuta a:

  • Opacità corneali;
  • Opacità del vitreo;
  • Opacità dell’umor acqueo;
  • Cataratta;
  • Muco o altri corpi estranei presenti nello strato sottile delle lacrime;
  • Alterazioni dell’iride, che compromettano l’apertura della pupilla;
  • Alterazioni retiniche, compresi i tumori o i colobomi corio-retinici.

Anche errori gravi o ineguaglianze della rifrazione, che necessitano di occhiali e lo strabismo possono determinare alterazioni o asimmetrie del riflesso rosso. Ci possono essere variazioni significative del riflesso rosso in bambini di differenti etnie e gruppi etnici, in seguito ai differenti livelli di pigmentazione del fondo oculare.

I consigli del pediatra

Tutti i neonati, lattanti e bambini debbono avere un esame del riflesso rosso, eseguito da un pediatra o da un altro sanitario prima della dimissione dalla nursery e durante tutte le successive visite di controllo.

  • Lattanti o bambini delle categorie ad alto rischio, inclusi i parenti di pazienti con retinoblastoma, cataratta infantile o giovanile, displasia retinica, glaucoma o altri disordini oculari che possono portare ad alterazioni della visione e che possano essere presenti nell’infanzia, debbono essere inviati a un oculista pediatra, senza tener conto dei risultati ottenuti con la prova del riflesso rosso, eseguita dal pediatra.
  • È essenziale che il pediatra comunichi direttamente con l’oculista e che egli riceva la conferma dall’oftalmologo che la visita è stata fatta.
  • Il risultato dell’esame del riflesso rosso viene considerato come normale quando i riflessi di ambedue gli occhi, visti sia individualmente che contemporaneamente, siano equivalenti in colore, intensità e chiarezza, che non ci siano opacità o macchie bianche (leucocoria) entro l’area di uno o di ambedue gli occhi.
  • Tutti i lattanti e bambini con riflesso di Bruckner anormale o riflesso rosso assente debbono essere inviati urgentemente a un oculista pediatra.
  • Lattanti o bambini per i quali i genitori o altri osservatori riportano un sospetto per la presenza di leucocoria in uno o ambedue gli occhi debbono essere esaminati da un oculista pediatra, perché piccoli medulloblastomi o altre gravi lesioni possono essere presenti in modo subdolo.  

Figura 1. Prova del riflesso rosso

Spiegazione

  1. Normale: ambedue i riflessi rossi sono uguali
  2. Riflesso rosso non uguale: un riflesso rosso è più intenso dell’altro
  3. Manca il riflesso rosso (cataratta): la presenza di opacità del cristallino o di altre parti blocca il riflesso rosso o lo diminuisce
  4. Corpo estraneo/abrasione della cornea sinistra: il riflesso rosso dell’occhio sinistro mostra un difetto corneale o un corpo estraneo
  5. Strabismo: il riflesso rosso è più intenso nell’occhio destro non in asse.   C

Come si fa lo screening oculistico del Riflesso Rosso, Red Reflex

L’operatore si pone di fronte al bambino (tenuto in braccio dalla mamma) e osserva l’area pupillare mediante l’oftalmoscopio diretto o, in mancanza, l’otoscopio (il riflesso evocabile con l’oftalmoscopio è senz’altro più brillante e netto). L'esame viene eseguito in un ambiente poco illuminato (per osservare il riflesso rosso è necessaria la presenza di midriasi: per ottenerla è bene lasciare il bambino in un ambiente con luce soffusa per qualche minuto prima di eseguire il test). Il medico si pone di fronte al paziente e osserva attraverso l’oculare dell'oftalmoscopio diretto, a distanza di 60- 80 cm, il campo pupillare illuminato. In questo modo è possibile vedere e comparare i riflessi di entrambi gli occhi; se i mezzi diottrici sono trasparenti il campo pupillare appare rosso.

A volte la comparazione dei riflessi segnala delle differenze di luminanza che sono spesso indicative di difetti refrattivi asimmetrici. Le eventuali opacità si distinguono come macchie biancastre (leucocoria) o scure che occupano lo sfondo luminoso e devono far sospettare una opacità dei mezzi diottrici (cataratta congenita, tumori, infezioni ecc.). Per esaminare ciascun occhio è possibile avvicinarsi a circa 30-40 cm. Quando si rilevi una anomalia è utile chiedere al paziente di ammiccare ripetutamente, o si può massaggiare la palpebra nei bambini più piccoli (spesso piccole secrezioni mucose possono simulare opacità) e rivalutare con attenzione il riflesso.

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