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Macchie cutanee nei bambini

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Le macchie cutanee sono di vario tipo ed hanno origini ed evoluzioni diverse. La pediatra ci descrive le macchie della pelle più frequenti tra i bambini. Come riconoscerle e quando si deve intervenire?

Le macchie sulla pelle dei bambini

Il termine macchia descrive un'alterazione circoscritta del colore della pelle. Può essere chiara o scura. Passando un dito sulla superficie della macchia non si avverte nessuno stacco, nessun scalino, nessun confine con la pelle normale. Sono di vario tipo ed hanno origini ed evoluzioni diverse. Sono quindi una lesione piatta che si presenta con un colorito diverso dalla cute normale ma di consistenza uguale.

Le macchie possono essere:

  • Ipocromiche, colore più chiaro, che può variare fino all’assenza di pigmento o acromia
  • Ipercromiche, colore più scuro

Nei bambini, durante il periodo estivo, le macchie ipocromiche sono generalmente più frequenti.

Pitiriasi versicolor, nevi, vitiligine, angioma, micosi, ecc., possono essere la causa dell'insorgenza delle macchie, evento che genera sempre una profonda preoccupazione e angoscia nei genitori dei bambini a prescindere dall'evento scatenante la loro comparsa. Le macchie, anche se asintomatiche, preoccupano sempre i genitori e il paziente, a volte più di altri tipi di manifestazioni cutanee. La macchia, multipla o singola, può essere congenita o la fisiologica conseguenza di un processo infettivo, degenerativo, infiammatorio. Il pediatra solitamente invia il bambino al collega dermatologo il quale, osservata la morfologia della macchia, valutata la caratteristica d'insorgenza, l'aspetto iniziale, la modalità di estensione, l'evoluzione, il raggruppamento e la topografia. Il dermatologo formula la diagnosi e consiglia la terapia per il trattamento specifico.

Micosi e funghi della pelle nei bambini

Il colore delle macchie non è uguale e uniforme, può variare dal marrone al rosso al bianco e se la macchia è più scura rispetto al colore della pelle viene definita come una voglia. Nella cultura popolare, questo termine raggruppa in maniera totalmente aspecifica e generica tutte le possibili alterazioni piane iperpigmentate della pelle. Ecco dunque le voglie di caffè, le macchie caffè-latte, o di mosto di vino, di sale e pepe e potremmo aggiungere altre descrizioni squisitamente popolari.

La macchia di colore rosso da molti viene considerata una manifestazione cutanea vascolare, tipo gli angiomi, oppure un'infiammazione. In questi casi la segnalazione, avviene generalmente per 3 motivi:

  • la macchia è presente dalla nascita e i genitori sono preoccupati per il piccolo
  • la manifestazione cutanea si accompagna ad una sintomatologia pruriginosa
  • la macchia è antiestetica

Le macchie rosse sulla pelle, piatte o più o meno rilevate, di forme e dimensioni varie sono angiomi, un vero e proprio disturbo estetico. Un fenomeno che non è raro osservare nei neonati e nei bambini e che, quasi sempre, è fonte di preoccupazione per i genitori che temono qualche pericolosa malattia. Sono queste formazioni innocue che il più delle volte scompaiono da sole senza cure particolari, mentre se gli angiomi compaiono in età adulta, per quanto poco insidiosi, meritano una maggiore attenzione.

Il termine angioma indica una anomala proliferazione di alcuni vasi sanguigni, per un difetto nel loro sviluppo, circoscritta a una zona limitata della pelle. Una malformazione che può essere congenita, e quindi già presente alla nascita, o acquisita, nel qual caso compare in epoca successiva. Ne esistono di molti tipi e, attualmente, vengono suddivisi in emoangiomi o angiomi immaturi, e malformazioni vascolari.

Le voglie dei bimbi

Gli emoangiomi immaturi sono quelle macchie presenti nel 10% circa dei neonati a termine e nel 30% degli immaturi, in percentuale leggermente più elevata nel sesso femminile. Tra questi, un terzo è già presente al momento della nascita, e due terzi compaiono entro le prime due- tre settimane di vita. Si manifestano come macchie rosse, in rilievo rispetto al piano della cute, chiamate popolarmente voglia di fragola, di lampone o di ciliegia e simili, spesso anche col termine inglese di cherry angioma, perché ricordano quei frutti, sia nella forma che nel colore.

Possono comunque avere contorni e dimensioni molto diverse: alcuni, i più frequenti, sono come puntini superficiali, solo appena sporgenti. Altri, in genere localizzati nel tessuto sottocutaneo, possono essere più grandi, vere e proprie masse: da piccole ciliege o fragole, fino a forme molto grosse (un’arancia o una mela) e irregolari. Un genitore quando si accorge che il figlio ha un angioma si allarma, anche perché, nelle prime fasi di formazione, la manifestazione può avere una crescita molto rapida. Si pensi a un puntino che, in una qualunque parte del corpo, labbro, mano, dita, orecchio, gamba, ecc…, può diventare grosso più di una ciliegia, in poche settimane.

Facile e comprensibile la preoccupazione e la spasmodica corsa a consultare uno o più medici di fiducia. In questo tipo di problemi, l’ansia del genitore che vorrebbe sempre che fosse fatto qualcosa, auspicando un qualche intervento, e la tranquillità del pediatra, che conosce l’evoluzione naturale della malattia, si contrappongono. Perciò è importante sottolineare che, dopo questa fase di crescita, che può durare un mese o più, segue sempre la fase di stasi. Inoltre, costituisce ulteriore motivo di tranquillità che questo tipo di angioma, nonostante possa perdurare anche per qualche anno, prima o poi, nella stragrande maggioranza dei casi, regredisce spontaneamente fino a sparire senza lasciare la cicatrice, a volte al massimo un lievissimo segno.

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Si deve intervenire?

In genere è sempre meglio aspettare che l’angioma vada via da solo piuttosto che toglierlo chirurgicamente, pratica che comporta sempre un rischio di cicatrice. Sono rari i casi in cui esistano le indicazioni per un intervento. Questi sono connessi generalmente al punto in cui l’angioma stesso si sviluppa, quando la sua crescita disturba quella dell’organo vicino: se esso si trova, per esempio, nell’orbita oculare, la sua presenza intralcia l’evoluzione fisiologica dell’occhio, così come avviene se si trova nel padiglione auricolare o all’interno della cavità del naso.

Su quei pochi angiomi che non regrediscono spontaneamente, o che tendono a farlo in modo particolarmente lento, si può intervenire con tecniche sperimentate, il laser, e risolvere con facilità.  Anche tutte le alterazioni di colore bianco o più chiaro rispetto a quello della pelle sono sempre motivo di grande preoccupazione, perché nell'immaginario comune sono identificate come micosi, o come spesso di sente dire funghi, quindi una malattia infettiva.

Macchie bianche

Le macchie bianche hanno un grande impatto sociale, specie se localizzate al viso o alle mani, che sono le parti del corpo dove cade per prima lo sguardo di chi osserva. Infatti se il soggetto che presentare questo tipo di manifestazioni tende ad avere un atteggiamento di chiusura, ovvero ricurvo, piegato su sé stesso, la testa bassa e le mani socchiuse sempre tenute vicine al tronco, le persone che rilevano la presenza delle macchie bianche sulla pelle di chi sta di fronte, retraggono la testa ed evitano in tutti i modi di stringergli la mano. La macchia bianca da ambo le parti è vista e sentita come una malattia contagiosa a tal punto da allontanare, dividere, ridurre lo spazio vitale delle persone.

Se il confine dermatologico non è mai presente tra la macchia e la pelle sana qui genera vere e proprie barriere, diventa un confine sociale di emarginazione nei confronti di chi presenta una patologia cutanea. La paura nei confronti delle macchie della pelle, e in particolar modo di quelle bianche, sembra essere inconscia e forse trova le sue radici nel lontano oriente, in India, dove la Lebbra, un malattia contagiosa e invalidante, è caratterizzata da modificazioni chiare del colore della pelle. In occidente basta molto meno per alimentare atteggiamenti di emarginazione sociale.

L'indicazione per chi presenta macchie sulla pelle è di chiedere il consulto dello specialista, il quale deve spiegare al paziente l'origine e la causa della sua manifestazione, illustrando quali possano essere i fattori favorenti e/o precipitanti e indicando la terapia più consona al problema.

Macchie mongoliche 

Le macchie mongoliche dei bambini – che nulla hanno a che vedere con il “mongolismo”, ovvero la sindrome di Down – sono delle macchie scure, in genere bluastre e simili a lividi ed ematomi, che compaiono sulla cute dei neonati soprattutto sugli arti, sulle natiche e nella parte bassa della schiena. Dal punto di vista scientifico la corretta definizione di macchia mongolica è melanocitosi dermica congenita, che indica appunto una discromia del tutto benigna che compare sulla pelle del neonato nelle prime settimane e mesi di vita soprattutto nella regione sacrale (ma, come abbiamo visto, anche su arti e schiena), e che appare come una macchia bluastra o grigiastra dai bordi irregolari e dalle dimensioni anche superiori ai 10 cm. Questa macchia, che viene definita mongolica proprio perché il 99% della popolazione mongola presenta questo inestetismo passeggero, è in genere transeunte (scompare entro il primo anno di vita del bambino), ma se è destinata a diventare permanente, ha delle caratteristiche che il pediatra è in grado di valutare.

Tali macchie, che possono essere di piccole dimensioni oppure molto estese, più facilmente compaiono sull’epidermide di bebè di carnagione scura, perché sono provocate da un accumulo di pigmento sottocutaneo, melanina, che non solo non deve suscitare preoccupazione nei genitori, ma che nella stragrande maggioranze dei casi scompaiono da sole senza alcun bisogno di intervento medico. Talvolta la macchia mongolica si riassorbe in un tempo prolungato, ovvero entro i primi 3-4 anni di vita del bambino l’accumulo di pigmento si amalgama con il resto della pelle che assume una colorazione omogenea. Solo in bassa percentuale le macchie mongoliche permangono sulla pelle diventando quelle che comunemente vengono definite “voglie” (emangiomi), anch’esse del tutto innocue. Se, però, la melanocitosi non dovesse accennare a sbiadirsi, o dovesse accentuarsi, si può richiedere il consulto di un dermatologo infantile, tenendo conto, però, che anche le cosiddette “voglie”, ovvero gli emangiomi, si possono eliminare con farmaci cortisonici o con il laser.

Dopo l’esposizione al sole, se compaiono macchie chiare è una micosi?

Non sempre. Le cause più frequenti in età pediatrica sono le cosiddette ipocromie secondarie e la Pityriasis alba. Fatta eccezione per la tigna, le altre micosi superficiali sono piuttosto rare in età prepuberale. Le ipocromie secondarie sono una riduzione del pigmento, generalmente secondaria ad una precedente lesione cutanea di natura infiammatoria come ad esempio la puntura di insetto, l’impetigine o altro. Le ipocromie si possono osservare ovunque a seconda della sede della lesione primitiva, ma la localizzazione più frequente è a livello degli arti, in particolare quelli inferiori, maggiormente soggetti alle punture di insetto, a traumi di varia natura, etc.

Clinicamente si osservano macchie di colorito più chiaro rispetto a quello della cute normale, la forma è rotondeggiante o lineare a seconda dell’eziologia, i margini generalmente netti. I bambini non lamentano alcun sintomo. Va subito detto che in questi casi non c’è prescrizione terapeutica, perché la regressione è solitamente spontanea, nell’arco di alcuni mesi, a volte anche di un anno.

Pityriasis alba e versicolor

È caratterizzata da lesioni eczematose in via di risoluzione in cui prevale, oltre al colorito biancastro, la secchezza e quindi la desquamazione della cute. La pityriasis alba è uno dei segni dell’atopia, ma non tutti i bambini affetti da pityriasis alba sono allergici e non tutti i bambini allergici hanno la pityriasis alba. Generalmente asintomatica o lievemente pruriginosa, colpisce più spesso il volto (da cui il nome di pityriasis alba facies), gli arti, ma può interessare e diffondersi anche su tutta la superficie corporea. Non è contagiosa, ma può colpire uno o più bambini della stessa famiglia perché con la stessa costituzione:

  • familiarità per malattie allergiche
  • cute secca  

La Pityriasi è una manifestazione recidivante, soprattutto prima della pubertà, pertanto può ripresentarsi dato che dipende principalmente dal tipo di cute. La terapia consiste nell’applicare creme idratanti adeguate, che vanno è utilizzate assiduamente, anche durante la stagione invernale, per prevenire la recidiva delle macchie bianche. Nel caso in cui compaiano forme lievemente arrossate è indicato l’uso di creme lenitive.

Pityriasis versicolor: il così detto fungo di mare

Il termine fungo di mare è errato, poiché si tratta di un microrganismo che, localizzato normalmente all’interno dei follicoli dei peli, in particolari condizioni (caldo-umido) può sviluppare un’infezione superficiale. Malassezia Furfur è un fungo che normalmente vive sul cuoio capelluto di tutti gli esseri umani, può diventare patogeno e di conseguenza favorire l'insorgenza della malattia se si localizza a livello dei follicoli piliferi sparsi sul tronco.

La Malassezia Furfur, che come suggerisce il nome in alcuni soggetti può essere responsabile anche dell'insorgenza della forfora, è un normale saprofita della nostra testa. Alcuni fattori ambientali, tipo l'umidità, oppure una predisposizione familiare, favoriscono lo scivolamento del fungo dal cuoio capelluto alla nuca e poi al dorso, al tronco fino alla radice degli arti superiori favorendo l'insorgenza della Pitiriasi Versicolor che, pur essendo un'infezione fungina, è poco contagiosa.

Inizialmente compaiono delle macchie di forma ovale e di colore giallo-bruno che nei soggetti con carnagione tendenzialmente scura possono passare inosservate. In questa fase, le macchie presentano una finissima desquamazione paragonabile alla carta di sigaretta sgualcita, poi, siccome il fungo interrompe momentaneamente la sintesi della melanina, le macchie cambiano colore - da qui il nome versicolor - diventando più chiare rispetto alla normale tonalità della pelle.

Le macchie ipo-pigmentate si notano soprattutto se un soggetto è abbronzato e proprio per questo sono erroneamente etichettate come «macchie di sole» e rappresentano la normale evoluzione della malattia non diagnosticata e quindi non curata. Questo fungo si manifesta quindi con la comparsa progressiva di macchie ipocromiche talora lievemente arrossate, raramente di colorito brunastro. È raro prima della pubertà quando colpisce più frequentemente il volto rispetto al tronco (localizzazione tipica dopo lo sviluppo). È importante ricordare che solitamente anche dopo il trattamento antimicotico residuano delle macchie ipocromiche le quali si pigmenteranno successivamente, dopo l’esposizione al sole.

I nei sulla pelle dei bambini. Quando preoccuparsi?

Il trattamento d'elezione prevede la somministrazione di antimicotici per via sistemica per due settimane, per eradicare il fungo patogeno dal tronco, e contestualmente l'uso di uno shampoo dedicato contenente anch'esso un antimicotico per debellare il fungo dal cuoio capelluto. La terapia mira all'eradicazione dell'agente patogeno e non alla re-pigmentazione delle macchie, per le quali, solo dopo un'adeguata e consapevole esposizione al sole, è possibile ripristinare la nuova sintesi della melanina.

Infine, nei casi gravi - solo dopo prescrizione medica - è indicato usare periodicamente durante l'anno uno shampoo antimicotico per evitare le recidive.

I nevi acromici e la vitiligine sono altre manifestazioni frequenti in un bambino di acromia. I primi raramente fanno parte di sindromi più complesse, la seconda è una patologia che può associarsi ad altre malattie su base immunologica ed in particolare a carico della tiroide. I nevi acromici si presentano solitamente entro i primi anni di vita e aumentano di dimensione solo in proporzione alla crescita del bambino. La vitiligine colpisce prevalentemente il volto, gomiti, ginocchia, genitali. Si presenta con macchie acromiche a margini netti e tende ad evolvere sia con la comparsa di nuove lesioni che con l’estensione di queste. Per la vitiligine oggi sono disponibili diversi trattamenti, ma nel bambino hanno delle limitazioni, esempio la terapia con ultravioletti B, psoraleni ed ultravioletti A è dannosa per la cute del bambino, mentre dà risultati negli adulti.

I prodotti topici che stimolano la pigmentazione, i corticosteroidi topici e le vitamine per via orale sono a oggi gli unici possibili.

C’è un rapporto tra l’esposizione al sole e le macchie ipocromiche/acromiche?

L’esposizione solare generalmente accentua tutte le lesioni acromiche, poiché aumenta il contrasto tra la macchia e la cute sana. Fanno eccezione le macchie secondarie alla Pityriasis versicolor, che se già trattate possono re-pigmentarsi con l’esposizione al sole.

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